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5.持股平台自然人股东调查问卷(创业板).docx

2022-06-24 15:48:41xiaohuer
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信达证券股份有限公司、上海市广发律师事务所关于
中至数据集团股份有限公司首次公开发行股票并在创业板上市
持股平台自然人股东调查问卷
访谈时间:         年     月    日
访谈地点:                                      
信达证券股份有限公司访谈人员:                 
上海市广发律师事务所访谈人员:                 
记 录 人:   _______                              
被访谈人姓名:__     _  __ 性别_     __ 年龄:_        ____ 
告知事项
本调查问卷所称“公司”系指中至数据集团股份有限公司。
本调查问卷内容应当由本人填写,所填写内容应当真实、完整、有效,不存在任何虚假陈述或可能产生误导的信息,本人对所述情况的真实性、准确性和完整性承担相应的法律责任。
被访谈人请在最后一页签名,并在每一页右下角进行角签。
本调查问卷包括:附件一“简历”、附件二“关联方及对外投资情况”、附件三“调查问卷”。
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请同时提供下列材料:
您本人的身份证复印件;
您境外居留权相关证明文件的复印件(如有);
您的最高学历证明文件、职称及专业资格证书的复印件;
附件1
自然人股东简历
姓名
陶伟
曾用名

性别

国籍
中国
民族

籍贯
皖 长丰
政治面貌
党员
联系方式(电话)
身份证号码
3445911
毕业学校及毕业时间
杭州指挥学院
身份证上登记的住所
皖长丰县下塘镇明华村菜园组
现居住地址
南昌红谷滩卫东花园三期
专业和学历
本科
职称/专业资格
金融
本人是否享有境外居留权(若是,请填写下面内容)
国家或地区
证件类型
证件号码
发证机关
有效期
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教育背景
(自高中填写)
起止时间
毕业院校及专业
所获学位
工作经历
起止时间
工作单位
职务
本人签字:_____________________填表日期:               
附件2
自然人股东及其关联方
对外投资情况调查表
一、本人关系密切的家庭成员的姓名、身份证号码
请填写关于您本人关系密切的家庭成员(指:配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母等)的基本信息。
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序号
家庭成员关系
姓名
性别
身份证号码
(或国籍及护照号码)
任职单位
职务
1
本人
陶伟

3445911
中至

配偶
刘何燕

3416528
3
父母
陶余和

3425812
张菊

3435902
4
配偶的父母
刘思桥

3436511
王继群

346656X

子女及其配偶

兄弟姐妹
及其配偶
7
配偶的
兄弟姐妹
8
子女配偶
的父母
9
与其他股东、董事、监事、高级管理人员的关系
二、您本人直接或间接持股的单位(目前以及最近三年内):
被投资单位名称
投资额
(万元)
持股比例
主营业务
投资
期间
与公司是否存在交易
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(%)
(注:对外投资不包括持有上市公司股份且持股比例不到5%的情形,以下皆同。)
三、您本人任职或担任董事、监事、高级管理人员(总经理、副总经理、财务负责人等)的其他单位(目前以及最近三年内):
任职单位名称
主营业务
任职单位
职务
是否在任职单位领薪
任职期间
与公司是否存在交易

5.持股平台自然人股东调查问卷(创业板)